Inguinalhernie Komplikationen nach der Operation

Inguinalhernie Komplikationen nach der Operation

Inguinalhernie Komplikationen nach der Operation

Komplikationen bei der laparoskopischen Leistenhernien

Hohe Morbidität und Rezidivraten sowie längere Erholung haben zu einer allmählichen Entwicklung in Leistenbruch Reparatur führte. Bassini 1 begann die Ära der modernen Hernien mehr als 100 Jahren durch einen anatomischen Ansatz zur Leistenbruch Reparatur vorzuschlagen, die Rezidivrate drastisch reduziert. McVay 2 und später Shouldice 3 eingeführt weitere Modifikationen des anatomischen Ansatz auf Bassini der Technik zu verbessern. Als nächstes Mesh verstärkte Reparaturen wurden die Inzidenz des Scheiterns eingeführt weiter zu verringern. Lichtenstein et al 4 verfocht einen vorderen Ansatz, der eine spannungsfreie Reparatur mit Mesh eingebaut, während Nyhus et al 5 und Stoppa et al 6 eine hintere Reparatur eingeführt. Im Jahr 1990 nahm der laparoskopischen Chirurgen die posterioren Netz Reparatur noch einen Schritt weiter, moderne laparoskopische Instrumentierung Verwendung Morbidität und Rezidivraten bei herkömmlichen offenen Hernie Reparaturen gesehen zu reduzieren. Zuerst versuchte Chirurgen einfache Ansätze wie die Ger 7 Schließung des Innenrings und Shultz 8 Plug-and-Patch, aber diese scheiterte auf die Ergebnisse der offenen Reparaturen zu verbessern. Wenn Chirurgen erkannt, dass die laparoskopische Reparatur der offenen hinteren Reparaturen von Nyhus und Stoppa nachzuahmen hatte, deutlich verbesserte Ergebnisse.

Obwohl neue wurden laparoskopische Ansätze entwickelt, um Komplikationen zu sehen mit offenen Reparaturen zu reduzieren, eine ganz neue Reihe von Problemen, sowie einige der alten, wurden bei Patienten beobachtet. Erst wenn der laparoskopischen Chirurgen vollständig die möglichen Komplikationen inhärent die laparoskopische Reparatur und die Ursachen dieser Komplikationen verstanden, die postoperative Morbidität verringert werden konnte, und der Chirurg kann die Komplikationen behandeln, die nicht vermieden werden kann.

In multi-institutionellen Bewertungen und Single-Center-Studien, 14.09 Komplikationsrate nach einer laparoskopischen hernioplasty variieren von 5% bis 13%, aber die Definition der Komplikation ist sehr unterschiedlich zwischen den Studien. Die Inzidenz schwerer Komplikationen (etwa 1% für erfahrene Chirurgen) ist jedoch über diese großen Studien konsistent und ist ähnlich der für die offene Hernie repariert gemeldet. Der Zweck dieser Überprüfung ist nicht eine detaillierte Zusammenfassung der Literatur zu geben, sondern zu erklären, warum die häufigsten und wichtigsten Komplikationen auftreten und wie sie verhindert oder behandelt werden, wenn sie sich entwickeln.

Komplikationen ANATOMIE RELATED

eine erfolgreiche laparoskopische hernioplasty Durchführung erfordert eine gründliche Kenntnis der Anatomie des Beckens und der Leiste, wie durch das Laparoskop gesehen. Für viele Chirurgen, ist diese Exposition völlig fremd. Wenn der Chirurg schlecht vorbereitet ist, die Leiste laparoskopisch zu nähern, kann er oder sie verloren gehen und ganz offensichtliche Bruch zu übersehen. Das Ergebnis ist ein sofortiger Ausfall der Reparatur. Schlimmer ist jedoch, in dem die Situation der Chirurg die Präparation des hinteren Boden beginnt, ist aber nicht in der Lage, richtig die anatomischen Strukturen zu identifizieren, die der Hüftvene zu einer Verletzung führt, der Blase, Kordstrukturen oder Darm. Diese Komplikationen können in fast allen Fällen vermieden werden, indem die normale Anatomie zu verstehen. Dies kann durch die Überprüfung Aufnahmen von Dissektionen von anderen erfahrenen laparoskopischen Chirurgen durchgeführt werden. Bevor man die erste laparoskopische Hernien Unternehmen, ist es wichtig, dass der Chirurg andere als Teil des Bildungsprozesses unterstützen.

In einigen Fällen kann eine komplexe rezidivierendem oder eingesperrt Hernie die normale Anatomie maskieren. In diesen Fällen sollte der Chirurg zunächst von einem Bereich der normalen Anatomie Sezieren und das Gewebe langsam sezieren entfernt, so dass die Landmarken identifiziert werden. In der völlig extraperitoneal Ansatz, das Schambein und Bänder Cooper wird der Chirurg die Hüftvene und minderwertig epigastrischen Gefäße, wichtige Wegweisern zur Reparatur führen. Wenn eine Haft Schenkelhernie vorhanden ist, jedoch wird die V. iliaca hinter dem eingesperrt sac versteckt werden, die verringert werden muss, bevor die Vene sichtbar gemacht werden kann. Zu wissen, wo die Vene sollte unbeabsichtigte Verletzungen und plötzlichen Blutverlust zu verhindern. Falls eine direkte Hernie eingesperrt ist, kann die inferioren epigastrischen Gefäße dürfen nicht sichtbar, bis der Sack reduziert wird. Der direkte sac, sollte jedoch nicht verknüpft werden, da die Spitze der Blase kann ein Teil der Bruchsack bilden und wird in den Prozess verletzt werden. Die indirekte sac, falls vorhanden, ist lateral an den unteren epigastrische Gefäße und Identifizierung dieser Schiffe ist wesentlich. Der Chirurg muss diese seitliche Gewebe zu sezieren weg von der Bauchwand und das Peritoneum sac, sowie die Kabelstrukturen zu identifizieren. Im Gegensatz zum transabdominal präperitoneale Ansatz (TAPP), in dem der indirekte sac liegt auf der Hand, in der völlig extraperitoneal Ansatz der indirekten Raum und der lateralen Seite des Samenstrang muss durch den Chirurgen seziert und identifiziert werden, um nicht eine indirekte Hernie zu übersehen.

Im transabdominal prepertitoneal Ansatz ist die Anatomie der Leiste in der Regel leichter zu verstehen, aber auch in diesem Ansatz eine komplizierte eingekerkert oder Gleithernie kann zu Verwirrung führen (Abbildung 1 ). Mit dem Start des Dissektion des Peritoneum oben und seitlich an den Innenring kann das Peritoneum in der Regel das Kabel abgezogen werden. Wenn der Sack zu lang oder anhaftend an den Hodengefäße und vas deferens ist, kann es von lateral nach medial geöffnet werden, an der unteren medialen Aspekt für die Kordstrukturen beobachten des Sackes. Die häufigste Komplikation aufgrund eines Mangels an Verständnis der Anatomie oder Respekt für die Lage der normalen Strukturen ist eine Verletzung der sensorischen Nerven: der Oberschenkel Zweig des genito-femoralis, die laterale Hautnerven oder der N. femoralis selbst. 15 Kauterisation, Transektion oder Einschließen der Nerven können in der Regel vermieden werden, wenn der Chirurg respekt des Gewebes unterhalb der iliopubica Trakts ist. Der Trakt kann an der Unterkante des Innenrings oder manuell visuell als faseriges Band identifiziert werden, indem eine Hand auf die Bauchdecke platziert und ein Instrument laparoskopisch auf der Ebene des iliopubica Trakts platziert palpiert. Wenn der Chirurg das Instrument nicht fühlen kann, ist der Berührungspunkt der Sonde unterhalb des iliopubica-Darm-Trakt. Da die in der Regel Nerven den Oberschenkel unterhalb dieser Linie geben, über dem iliopubica-Darm-Trakt Fixierung Platzierung verringert die Chance, die Nerven zu verletzen. Eine deutsche 16 kadaver Studie der Anatomie der hinteren Leiste, zeigte jedoch, dass in 15% der Patienten die Nerven über dem iliopubica-Darm-Trakt gelangen. Dies macht die Nerven mit einem Risiko für Verletzungen, auch wenn Heftklammern oder Nägel richtig platziert sind. Aus diesem Grund haben sich mehr und mehr Chirurgen in Richtung Maschen Reparaturen bewegt, die erfordern Fixierung nicht oder haben adhäsive Befestigung gewählt.

Wenn starke Schmerzen stellt unmittelbar nach der Operation in der Verteilung eines großen Namen Nerven (Figur 2 ). sollte der Chirurg die hintere Wand laparoskopisch, sucht der säumige Klammer erkunden, es zu entfernen. Schmerz Tage oder Wochen nach der Operation zu präsentieren ist in der Regel vorübergehend und durch Reizung der Nerven anstatt Einschluss. Nur bei einer seltenen Gelegenheit wird chirurgische Wieder Exploration für diese Situation erforderlich sein, und eine erneute Operation sollte nur, wenn Zeit und andere Maßnahmen vorgeschlagen werden, wie entzündungshemmende Medikamente, haben nicht geholfen. Bei anhaltender Schmerzen trotz konservativen Maßnahmen und der Schmerz zu einem bestimmten Punkt auf der Bauchdecke oder die Verteilung eines bestimmten Nerven isoliert wird Exploration gerechtfertigt. Wir haben Symptome gelindert, so lange zu 6 Monate nach der ersten Reparatur nach dem Entfernen eines tack oder irritierend Mesh gesehen.

Komplikationen TECHNIQUE RELATED

Klein-Darmverschluss nach einer laparoskopischen Hernien auftreten. Es ist das Ergebnis von Adhäsionen mesh unzureichend abgedeckt oder aufgrund von Eingeweiden in einem Defekt im Peritoneum links eingeschlossen wird. Sichtbares Gitter entweder mit dem TAPP oder der völlig extraperitoneal Hernien (TEP) ist selten, wenn der Chirurg das Peritoneum mobilisiert, um vollständig das Netz abdecken. Adhäsionen Reißzwecken verwendet zur Spirale des Peritoneums während TAPP Reparaturen zu schließen auftreten, jedoch kann es durch Annähen der peritonealen Defekt statt Anheften vermieden werden. Wenn das Peritoneum nicht ausreichend nach einem TAPP Reparatur geschlossen ist, kann eine interne Hernie in den Defekt im Peritoneum auftreten. sind 17 Ob Klammern oder Nähte verwendet, um das Peritoneum zu schließen, können Lücken nicht in der Bauch Verschluss bleiben. Wenn ein Defekt in der Peritoneum nach einer TEP Reparatur gelassen wird, selten kann der Darm inhaftierten werden (Figur 3 ). 18 A Potential Raum zwischen dem Bauchfell und der Bauchdecke durch die Dissektion des hinteren Boden und von der CO geschaffen2 Gas. Bowel kann am Eingang zu diesem Raum blockiert werden.

Eine neue Komplikation nach Leistenbruch-Reparatur, die späte Entwicklung eines Trokars Hernie (Figur 4) , wurde nach dem TAPP Ansatz gesehen. Sie können Richter Hernien oder typische inhaftierten Hernien sein. Sie treten in der Regel in den Häfen, die ≥10mm in Größe sind, aber in 5-mm-Anschlüsse gemeldet. 19. Die Schließung des lateralen Trokar Seiten war in der Vergangenheit schwierig, und eine beträchtliche Anzahl von Trokar Hernien wurden in Trokar Seiten ≥10mm berichtet, die mit einem Schneid Trokar gemacht wurden. Nun mehrere Techniken wurden in Schließen dieser Einstichstellen zu unterstützen, entwickelt. Darüber hinaus hat die Verwendung von 5-mm lateral Trokare und spanlose 10-mm Trokar Trokare fast Hernien eliminiert. Trokar Hernien treten fast nie nach TEP Reparaturen, die in den vergangenen 10 Jahren an Popularität gewonnen haben.

Bluten kann während eines Betriebs auftreten, aber es ist besonders störend bei laparoskopischen hernioplasty. Wegen der begrenzten Zugriff auf die Blutungsquelle und hohe Durchflussraten dieser Schiffe am ehesten verletzt werden, Blutungen müssen schnell oder vollständig vermieden gesteuert werden. Die Lage der inferioren epigastrischen Gefäße variieren kann, und die Schädigung dieser Schiffe ist die häufigste Ursache von Blutungen. Daher muss der Chirurg den Rektusmuskeln lateral bleiben, sie zu vermeiden verletzen, wenn die seitliche Trokare in den Ansatz TAPP platzieren. Wenn Blutung Ergebnisse Trokareinführung folgen, kann es mit einem U-Stich mit einem Fadenführer aus gesteuert werden. Eine überraschend große Menge Blut verloren gehen kann, wenn diese Schiffe nicht sofort kontrolliert werden. Denken Sie daran, dass die arterielle Versorgung aus dem caudalen Teil des unteren epigastrium kommt. In der TEP-Ansatz kann die Expansion des Ballons dissector die inferioren epigastrischen Gefäße weg von der Bauchwand, Reißen kleine Äste und Füllen der Möglichkeitsraum mit Blut ziehen. Wenn der Chirurg mit einem dunklen, blutigen Feld konfrontiert wird, wenn die Kamera wieder eingesetzt wird, sollte die Lichtintensität erhöht werden sofort und der Mittellinie 2 Trokare gesetzt, damit die extraperitonealen Raum bewässert werden können dem Chirurgen zu ermöglichen, die Quelle der Blutung zu finden. Blutungen aus den kleinen Zweigen können auch 1 cm bis 2 cm von dem inneren Ring auftreten, wenn der Chirurg die inferioren epigastrischen Gefäße mobilisiert das Gitter vor den Gefäßen zu platzieren. Hemoclips, Endoloops oder bipolaren Kauter wird in der Regel das Problem behandeln, sobald sie identifiziert wird.

Blutungen aus den inferioren epigastrischen Gefäße können auch aus Dissektion der Bruchsack führen. Es kann in der Regel leicht durch die Verwendung einer 2-handed Technik gesteuert werden, ein Instrument, das Schiff zu komprimieren, und das andere zu ligieren, Klammer, oder es koagulieren. Im Gegensatz dazu, Blutungen aus dem Beckenvenen ist eine lebensbedrohliche Komplikation, wenn sie auftritt. Wenn aus der Vene Blutungen vorhanden ist, muß die Vene komprimiert werden sofort die Blutung zu kontrollieren und zu verhindern, dass CO2 Embolie. Während die Vene komprimiert, kann eine dritte Öffnung zum Naht werden hinzugefügt, um das Loch zu ligieren, oder das Verfahren kann in eine offene Reparatur umgewandelt werden, um die blutende Stelle zu steuern. Die Entscheidung zu öffnen muss schnell gemacht werden, wenn die Blutung nicht laparoskopisch gesteuert werden kann, und Kompression der Blutungsstelle muss mit einem laparoskopischen Instrument beim Öffnen beibehalten werden.

Spermatic Cord Injury

Eine Verletzung der Samenleiter und Hodengefäße sind bekannte Komplikationen der offenen Hernien. Obwohl selten nach einer laparoskopischen hernioplasty, wenn diese Komplikationen entwickeln, sind sie sehr störend für den Patienten und den Chirurgen. Komplikationen können in der Regel durch die richtige Identifizierung der Kordstrukturen vor jeder Längsstrukturen geschnitten und durch die richtige Handhabung der Samenleiter und Testikulargefäße mit atraumatischen Instrumenten vermieden werden. Schmerzen im Hodensack von Reizung der Genital Zweig des genito-femoralis wird in einem kleinen Prozentsatz der Patienten nach einer laparoskopischen Präparation des hinteren Boden gesehen. Es hat sich auch als verzögerte Komplikation bei einigen Patienten, die möglicherweise durch Kompression oder Reizung des Nervs sekundäre Fibrose um den Kord berichtet. Glücklicherweise ist in den meisten Fällen verschwindet die skrotale Beschwerden mit der Zeit. Ischämische Orchitis, die mit offenen Hernien berichtet wurde von 3% bis 5% der Reparaturen in auftreten, 20 ist äußerst selten nach einer Laparoskopie.

KOMPLIKATIONEN INHERENT AUF DIE REPARATUR

Einige Komplikationen der Operation sind, die zu den Verfahren selbst, und die Chirurgen müssen in der Lage sein, sie zu erkennen. Serome oder Hämatome, zum Beispiel, sind nicht ungewöhnlich, nach der Reparatur großer Direkt- oder Skrotum Hernien mit der laparoskopischen Technik. Flüssigkeit sammelt sich in dem toten Raum links von der Hernie in 2% bis 10% der Patienten. Wenn allein gelassen, löst die seroma spontan in 90% der Patienten. Wenn jedoch die seroma groß oder symptomatisch ist, entfällt ein einziges Streben in der Regel das Problem. In einer gelegentlichen Patienten wiederholt Bestrebungen notwendig sind, oder auch die Verwendung eines externen Drainagekatheter. Drains zum Zeitpunkt der Operation sind nicht notwendig und kann sogar die Infektionsraten zu erhöhen. Obwohl die seroma zunächst eine sofortige Wiederholung der Hernie zu sein, durch eine sorgfältige Prüfung erscheinen kann, ist man in der Lage, das Problem als Flüssigkeitsansammlung zu erkennen. Es ist in der Regel beweglich über die Bauchdecke, aber wenn es irgendeine Frage gibt, kann ein Ultraschall durchgeführt werden. Von Monate bis Jahre nach einer laparoskopischen hernioplasty kann ein hydrocele im Skrotum bilden. Die Häufigkeit eines hydrocele nach laparoskopischen hernioplasty ist ungefähr gleich derjenigen nach offener Herniereparatur (lt; 1%) 21 und kann lymphatische Obstruktion zusammenhängen. Es scheint nicht mit dem Auftreten der früheren Serom korreliert.

Urinary Retention wird nach offen oder laparoskopisch hernioplasty bei ca. 2% der Patienten beobachtet und wahrscheinlich zu der Gruppe der Patienten, die sich über das Verfahren und die Technik selbst in Beziehung steht. 22 präoperative Platzierung eines Katheters kann tatsächlich das Auftreten von Bindung zu erhöhen und vermieden wird, es sei denn man fühlt, dass die Blase präoperativ oder dass die Dauer des Verfahrens nicht verlängert werden kann geleert. In der kleinen Zahl von Patienten, die Harnretention entwickelt haben, kann es in der Regel auf ambulanter Basis verwaltet werden.

Mesh und Fixation Komplikationen

Die Verwendung von Mesh in Leistenbruch Reparatur ist inzwischen gut etabliert und akzeptiert. In der Tat, die Mehrheit der Reparaturen heute, offen oder laparoskopisch, sind mit irgendeiner Art von Mesh spannungsfreie Reparatur durchgeführt. Es ist äußerst selten für Gitter in erster Linie infiziert zu werden oder zu Problemen führen, wenn es vollständig extraperitoneal ist. Es gab jedoch isolierte Vorfälle, wenn die extraperitoneal Mesh in zweiter Linie durch einen Blinddarmdurchbruch oder perforiert Divertikel des Dickdarms infiziert wurde. In diesen Fällen kann der Patient mit einer chronischen Infektion indolenter Jahren stellen nach der Reparatur, das schwierig ohne Entfernen der Maschen zu beseitigen. Ein biologischen Gewebe kann für das ursprüngliche Gitter ersetzt werden, wenn der resultierende Mangel ein Anliegen. Fälle, in denen das Netz in die Blase erodiert haben auch gesehen worden. Sie können in der Regel durch Entfernen der Fremdkörper und Entleeren der Blase behandelt werden. Spiralreißzwecken, die verwendet wurden, haben das Peritoneum zu schließen auch berichtet worden, in benachbarten Eingeweiden zu erodieren.

Leider wird es nie möglich sein, dass keine Komplikationen nach laparoskopischen hernioplasty beseitigen, aber es ist möglich, ihre Häufigkeit zu reduzieren. Eine gründliche Kenntnis der Anatomie und der operativen Ansatz, zusammen mit fortgeschrittenen laparoskopischen Fähigkeiten wird die Chance auf eine erhebliche Komplikation zu reduzieren. Wenn eine Komplikation auftritt, wird der gut ausgebildete chirurgische laparoscopist bereit sein, ihre Morbidität zu verringern, indem die entsprechenden und manchmal sofortige Maßnahmen zu ergreifen. In jedem Betrieb spielt die Lage des Chirurgen auf der Lernkurve eine wichtige Rolle für das Ergebnis des Verfahrens. in dem Verfahren, bevor Sie sich auf eigene Faust erfahren Um die schädlichen Wirkungen dieser Kurve zu reduzieren, Chirurgen müssen alle Anstrengungen unternehmen, um mit anderen zu arbeiten. Es gibt keinen Grund, warum ein Ergebnis des einzelnen Chirurgen nicht die Ergebnisse von Zentren erreicht nachahmen sollten in der laparoskopischen Hernien spezialisiert. 23-25

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